初審通過彙整表編號： 學年度第 學期臺北市身心障礙學生無法自行上下學交通費服務申請表

申請日期 年 月 日

就讀學校
學生姓名	年級 班別	低收入戶證明 □有 □無
身心障礙 證明文件	□身心障礙證明(手冊)，障礙類別 障礙等級 □鑑輔會鑑定文號 障礙類別
無法自行上下學	原因 勾選	□1.肢體障礙行動不便需乘坐輪椅者。 □2.重度視覺障礙者。 □3.因重大傷病身體狀況致無法自行上下學者。 □4.國小階段在普通班有嚴重情緒行為問題者。 □5.國中小階段就讀集中式特教班者。 □6.認知功能缺損伴隨有感官功能障礙者。 □7.其他重大因素經訓練後，仍無法自行上下學者。(須附佐證說明)
請就原因勾選項目詳述 (本項為審查之重要依據，請務必詳細填寫)
戶籍地址	縣市 市區 鄉鎮 村里 鄰 路街 段 巷 弄 號 樓
現居地址	縣市 市區 鄉鎮 村里 鄰 路街 段 巷 弄 號 樓
上下學通勤情形 (右列各項均需填寫，非就讀特殊學校者，免填第3項)	1.上下學由 陪同，陪同者與學生之關係 。 2.就學通勤所需時間：約 時 分 搭乘交通工具：□捷運 □公車 □火車 □自用車 □機車 □其他(請說明)： 。 3.特殊學校學生未搭乘學校交通車之原因： 。
安置特殊教育班	□集中式特教班 □分散式資源班
申請人 （家長或監護人） 簽名或蓋章	確實未向中央、其他直轄市、縣（市）政府領取上下學交通費補助。 簽名或蓋章

虛線以下資料由學校填寫

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初審結果	□通過，學生 經審查符合無法自行上下學，確實須由他人陪同，且有搭乘交通工具事實。 □不通過，原因： 。
審查人員
個管教師	特教組長	主任	校長

※將本表核章後掃描，並加入公文附件。